病例：
患者，男性，35岁，因“咳嗽咳痰伴气急3年，再发3月余”于-09-20入院。患者3年前无明显诱因出现咳嗽咳痰伴气急，活动后明显，休息后可缓解，咳白粘痰，医院就诊，完善检测后，考虑1.肺结核2.支气管扩张，予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇等抗结核及抗感染治疗（具体不详）后症状改善。9月余前患者因胸闷气急伴咳血医院就诊，胸部CT示：两肺结核；较-10-03前右肺中叶进展，余大致相仿，右肺中叶及左肺舌叶部分支气管扩张；纵膈部分淋巴结增大，予以乙胺吡嗪利福异烟片抗结核等治疗（具体不详）后症状改善。6月前患者停用抗结核药物。3月前再发胸闷气急伴咳嗽咳痰，咳嗽咳痰状逐渐加重，伴两侧肋部疼痛，无畏寒发热，未就医治疗。症状无好转，医院就诊，查胸部CT（-9-19）示：两肺结核（支气管播散或栗粒性肺结核）继发扩张考虑，右肺门增大，纵膈多发增大淋巴结，未行药物治疗，遂至我院就诊，拟以“支气管扩张”收入我院。既往有鼻窦炎多年，年鼻息肉手术。体格检查：氧饱和度:92%;呼吸:20次/分;体温:37.5℃;脉搏:89次/分;血压:/64mmHg;神志清，精神软，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，双肺听诊闻及不连续性散在湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：血常规(-09-21),白细胞计数17.5x10^9/L,淋巴细胞绝对数3.36x10^9/L,中性粒细胞绝对数12.99x10^9/L；超敏C反应蛋白42.3mg/L；血气(-09-21),二氧化碳分压58.4mmHg,氧分压48.3mmHg,碱剩余4.8mmol/L,标准碳酸氢根27.8mmol/L,碳酸氢根浓度32.2mmol/L,乳酸2.40mmol/L,P/F比值；冷凝集试验(1:64)；肺功能试验示：重度混合型（以阻塞性为主）通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。痰液多次送检抗酸染色阴性；痰培养为铜绿假单胞菌（图1）；完善胸部CT（图2、视频1）及鼻窦CT（图3、视频2）；目前综合患者临床及影像，诊断考虑弥漫性泛细支气管炎，予以阿奇霉素片0.5gqd口服，带药出院。
图1
图2
视频1
图3鼻窦炎、右侧筛窦息肉表现
正常人的鼻窦CT如下图
视频2
弥漫性泛细支气管炎（diffusepanbronchiolitis，DPB）双肺弥散性的病理性改变是一种位于呼吸性细支气管炎及其远端的终末气道的慢性炎性病变。年，日本学者本间、山中等使用显微镜进行肺气肿疾病病理学研究中，镜检呈现7例病变局限于呼吸性细支气管及气道终末端的新型独立的病种并首次对其进行命名。进一步研究其病史发现，此类疾病常并发慢性副鼻窦炎，反复被诊断为支气管感染等，临床表现则以慢性而持续的咳嗽、咳痰及典型的呼吸困难为主。
发病机制：
病因尚没有明确定论，但主要有以下几点说法：第一，家族遗传：对弥漫性泛细支气管炎患者的家族病史统计发现，约有60%的患者有该病的家族病史，发病以东亚地区为主，发病的地域差异性与人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）基因异常有关。DPB与HLA-Ⅰ类基因的抗原提呈系统相关联。HLA-Ⅰ类分子的主要作用是与抗原多肽结合形成复合物，并提呈内源性抗原给CD8＋T细胞，诱发特异性免疫反应。第二，感染：弥漫性泛细支气管炎患者常患有或有慢性副鼻窦炎病史，慢性副鼻窦炎大多会导致患者不同程度感染。痰液的主要成分为粘液，黏蛋白基因与粘液分泌有关，黏蛋白基因可能在DPB发病过程中起一定作用。推测当机体存在免疫功能紊乱时，则更易造成呼吸系统感染而引起DPB的发生。另外肺部支原体感染也可能会导致患者患上弥漫性泛细支气管炎，因此感染也可能是致病因素。第三，外部环境的刺激：有数据显示，二氧化硫污染地区居民患弥漫性泛细支气管炎概率远高于无污染地区。故空气污染或吸入有毒气体也可能是致病因素。
1临床表现：
DPB可发生于任何年龄，以40~59岁好发，男女均可发病。患者常以长期慢性迁延不愈的咳嗽及运动后呼吸困难、喘息为最常见症状，部分病例伴有咳痰。极少数患者并无显著临床症状，通常隐匿发病，常因肺部感染而急性加重，此时患者痰量较平时显著增多。急性感染时可有发热，可继发支气管扩张，最终因顽固性气道感染导致呼吸衰竭。继发支气管扩张者，可有痰中带血，甚至咯血，但大咯血较为少见。检查无特异性发现。部分有发绀、杵状指。听诊常可闻及细小湿啰音或哮鸣音，或两者同时存在，以两下肺为主。取决于合并支气管扩张、呼吸道感染、气流阻塞的严重程度等。伴发疾病有类风湿关节炎、肺癌、胸腺瘤、IgA肾病、支气管哮喘、高血压，并发症常为肺心病及心功能不全。
2辅助检查：
根据X线图像归纳成五型：Ⅰ型：肺部透亮度提高，未见小结节；Ⅱ型：广泛性肺透亮度增加，局限于1个肺小叶内可见小结节形成；Ⅲ型：全肺弥散性小结节影；Ⅳ型：双肺下野出现双轨道及支气管充盈影像表现，肺野广泛弥散性小结节影；Ⅴ型：Ⅳ型病变基础上出现多种环形影。上述分型与病情进展的阶段有关，分型越往后，病情越严重。支气管造影检查显示肺门管径较大的细小支气管截断，细支气管局部密集，管状、束状截断现象明显，深度细支气管分支减少、开角变大、远端闭塞。
胸部HRCT对DPB小气道病变显示更为清晰明确，主要表现：①弥漫性小叶中心性结节，主要分布在胸膜至支气管和血管分支的末端以及叶中部区域；②小支气管和细支气管扩张，以双下肺叶为著；③支气管壁增厚；④局部肺气肿；⑤中叶肺不张。DPB影像学随病程呈进行性改变。早期细支气管全层炎症导致组织增生，影像可见分布于两肺外缘的小叶中心性结节，逐渐和支气管、血管束相连接。泡沫细胞聚集，引起细支气管闭塞扩张，影像呈现弥漫分布双轨征、小环形。支气管壁进一步增厚狭窄，最后出现全肺支气管扩张。Akira根据DPB的影像学特征将患者分成四期：第1期，弥漫性小叶中心性小结节；第2期，树芽征；第3期，外周细支气管扩张；第4期，中央支气管扩张。高分辨CT主要表现为边缘模糊的小叶中心性结节、树芽征，细支气管扩张，支气管扩张，弥漫性分布或基底部分布为主，肺容积增大，马赛克灌注和呼气时空气潴留，鼻窦CT扫描显示副鼻窦炎。
病理学检查提示病变位置主要沿支气管蔓延，以呼吸性细支气管及远端终末气道最为严重，受累的肺组织中可见大量的浆细胞、淋巴细胞、单核细胞等炎症细胞的聚集。
肺功能检查呈现出轻、中度阻塞性通气功能障碍病变，少数患者的检查结果显示混合性通气功能障碍。FEV1%(一秒率)低于70%，随着病情发展将出现肺活量（VC）的显著下降，低于预期值的80%；残气量高于预计值的%，高于肺总量的45%。DPB患者弥散功能及肺顺应性测定通常正常，进展期可降低。因通气/血流比率失调，早期发生低氧血症PaOmmHg。随着病变进展，肺泡通气不足，也可出现高碳酸血症，进一步发展可导致肺动脉高压、肺心病甚至呼吸衰竭。
痰液病原微生物培养：本病早期痰培养多为非致病菌。随着病情进展，合并下呼吸道感染，痰培养可出现阳性，如合并支气管扩张，易出现多种菌群交替感染以铜绿假单胞菌感染为主，常表现为难治性反复铜绿假单胞菌感染。
诊断标准：
为日本厚生省年第二次修订的DPB诊断标准：
主要标准：①持续性咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难；②合并有慢性副鼻窦炎或既往史；③胸部x线片见两肺弥漫性分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。
次要标准：①胸部听诊断续性湿哕音；②第1秒用力呼气容积(FEV1)占用力肺活量(FVC)的比值(FEV1／FVC)低于70％以及低氧血症（PaOmmHg；③血清冷凝集试验效价增高(1：64或以上)。
确诊要求符合全部主要标准和至少2项次要标准。符合全部的主要标准即可做出一般性诊断；当符合有主要项目中1、2两条时即可疑性诊断。
鉴别诊断：
主要被误诊为支气管扩张症、慢性支气管炎、COPD、支气管哮喘和肺结核等疾病。在被确诊时疾病已经发展至中晚期，失去了早期治疗的机会，健康受到严重影响。铜绿假单胞菌感染通常发生于伴有支气管扩张的患者，是影响患者预后的重要因素。研究发现铜绿假单胞菌感染的DPB患者的10年生存率仅为12％，而未感染铜绿假单胞菌的DPB患者的10生存率可达73％。
1、支气管扩张症：是一种常见的慢性呼吸道疾病，容易引起反复化脓性呼吸道感染，表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血。许多DPB患者因为存在影像学上的支气管扩张和咳嗽及咳痰症状而被误诊为支气管扩张症。居误诊疾病首位。目前认为DPB发生支气管扩张的机制是慢性炎性反应引起呼吸性细支气管和邻近膜性细支气管狭窄，导致细支气管区域内的继发性近端细支气管扩张，呈管状或环状伴有管壁不规则增厚，弥漫性分布于肺野中外带。随着病情的进展，在细支气管扩张的基础上反复发生感染，可导致广泛的中央性支气管扩张。发现阻塞性通气功能障碍、低氧血症和鼻窦炎更常见于DPB患者，而咯血相对少见；此外，DPB的支气管扩张的范围更加广泛。周围性支气管扩张基础上发生中央性支气管扩张也是DPB的特征之一。
2、慢性支气管炎、COPD和哮喘：DPB的临床表现为慢性持续性咳嗽、咳痰和活动后气短，肺部听诊闻及干／湿性哕音，缺乏特异性。除了支气管扩张症，还常被误诊为具有类似上述症状和体征的慢性支气管炎、COPD、支气管哮喘和肺结核等慢性呼吸系统疾病。胸部影像学检查尤其是肺CT是将DPB与上述疾病相鉴别的主要手段。总结DPB的CT表现特点：(1)弥漫性分布于双肺的小叶中心性结节，且结节间无融合倾向。(2)树芽征。(3)结节与胸膜间存在一定间隙。(4)小支气管扩张伴有管壁增厚。(5)进展期结节间有显著气体贮留。(6)结节影、线状影、高密度黏液栓影有可逆性，而小支气管扩张为不可逆病变。这些特点中弥漫性小叶中心性结节是最主要的，所有DPB患者都有这一影像学表现。慢性支气管炎、COPD和哮喘通常不具有上述影像学特点，而表现为肺纹理增粗紊乱、肺气肿或过度充气。
慢性鼻窦炎是DPB的重要特征。既往研究发现80％以上的DPB患者有慢性鼻窦炎或有既往史。是DPB与其他慢性呼吸系统疾病相鉴别的重要临床依据。支气管哮喘多合并过敏性鼻炎，而慢性支气管炎、COPD和肺结核很少合并慢性鼻窦炎。
3、支气管播散性肺结核：可表现为小叶中心性结节及树芽征，但多局限于受累支气管所对应的肺叶或肺段，并且常伴有斑片状密度增高影，还可融合形成较大的叶段实变影或形成坏死空洞。粟粒型肺结核CT上「三均匀」——密度均匀、分布均匀、大小均匀的粟粒样结节。粟粒型肺结核常有明显的全身中毒症状，CT上的小结节影弥漫性随机性分布于双肺，与支气管血管束或小叶中心间缺乏固定性关系，常可见到胸膜下结节，而罕见树芽征。与粟粒型肺结核相比，DPB的小结节呈典型的小叶中心性分布，与胸膜有一定距离，且大多伴有树芽征。结核菌素试验阴性和痰液及支气管冲洗液中结核菌阴性也有助于除外肺结核。（图4）
4、病理性改变方面：DBP需同慢性外源性过敏性肺泡炎、呼吸性细支气管炎及间质性肺部病变相鉴别。
治疗措施：
弥漫性泛细支气管炎越早治疗，预后越好，首选大环内酯类抗生素，红霉素为首选药物，每天口服-mg，在治疗过程中需严格用药，若是出现明显的不良反应，或者是长期用药但症状未好转，则停药，除了红霉素外，还可选择罗红霉素、克拉霉素等，分别每天口服-mg、-mg，大部分患者在三个月以内就会有明显的好转，但是不可提前停药，需要持续用药六个月，甚至更长的时间。大环内酯类抗生素作用于DPB的机制并非是其抗菌作用，而是通过以下抗炎机制发挥作用：对炎症因子的免疫调节，对气道上皮细胞炎症因子生成的调控，抑制细菌的作用并减少生物被膜的形成，减少气道黏液高分泌。
而DPB患者痰培养多以对大环内酯类抗生素敏感性差的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌为主，故需联合其它敏感抗生素抗感染治疗。
对于有全身症状患者，比如高热、咳痰较多，早期除给予阿奇霉素外，还应给予糖皮质激素，可以发挥免疫抑制和抗炎作用，常选择强的松，初始剂量通常为每天1mg/kg，症状改善后在减量。
我国存在着数量极为庞大的慢性支气管炎和支气管扩张患者，此种DPB将占有一定比例，做到早发现，早治疗，提高临床诊断率和治疗效果。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
