疾病认知水平我国社会各界对慢阻肺的认知普遍不足，广大群众对慢阻肺的知晓率很低，媒体对慢
阻肺进行的科学宣传较少，慢阻肺的科学知识普及做得不够。不少临床医师不太了解或不太清楚慢阻肺指南的主要内容。
慢阻肺的诊断问题
1.慢阻肺诊断不足
目前我国医务人员对该病的认知水平和诊断水平还有限，我国北方农村调查结果显示，名调查对象中有例慢阻肺患者，竟无1例既往被诊断为慢阻肺；这除了与医疗人员对慢阻肺的认识不足有关外，另一个重要原因是大部分患者对疾病的耐受程度较高，通常只有当症状十分严重时才去就医。
2.肺功能检查普及不足
肺功能检查是慢阻肺诊断的金标准，但是目前我国肺功能检查还没有得到普遍开展和重视。当务之急是在各级医疗机构中普及肺功能检查，促使我国肺功能检查技术的规范化。慢阻肺治疗药物问题迄今为止，尚无临床研究证据表明现有药物能够缓解慢阻肺肺功能长期下降的趋势。根据症状严重程度、气流受限以及急性加重的差异，对患者的治疗应个体化。
1.GOLD报告中常用的慢阻肺稳定期治疗药物
（1）支气管舒张剂：慢阻肺稳定期重要的治疗药物，支气管舒张剂可以增加FEV1或者改善其他肺功能参数，其改善呼气气流的原理是通过改变气道平滑肌的张力引起气道扩张，而非改变肺的弹性阻力。因此，支气管舒张剂不论是在静息还是活动状态下都能减少过度充气，提高运动耐量。GOLD报告中的支气管舒张剂见表1。
（2）抗炎药物；
（3）化痰剂和抗氧化剂。
表1GOLD报告中的支气管扩张剂
种类常用药物
β2受体激动剂1、SABA：特布他林、非诺特罗、左旋沙丁胺醇、沙丁胺醇；2、LABA：福莫特罗、阿福莫特罗、茚达特罗、沙美特罗和奥达特罗等
抗胆碱能药物1、SAMA：异丙托溴铵、氧托品；2、LAMA：阿地溴胺、格隆溴胺、噻托溴胺、芜地溴胺
LABA和ICS联合制剂福莫特罗/布地奈德、福莫特罗/倍氯米松、沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/莫米松、维兰特罗/氟替卡松
SABA和抗胆碱能药物联合制剂非诺特罗/异丙托溴胺，复方异丙托溴胺气雾剂
LABA和LAMA联合制剂（同一吸入装置）福莫特罗/阿地溴胺、福莫特罗/格隆溴胺、茚达特罗/格
隆溴胺、维兰特罗/芜地溴胺、奥达特罗/噻托溴胺
甲基黄嘌呤氨茶碱、茶碱
注：GOLD：慢阻肺全球倡议；SABA：短效β2受体激动剂；LABA：长效β2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入性糖皮质激素
2.我国慢阻肺治疗药物的信息和供应状况
表2中国药品手册（MIMS）及其呼吸系统疾病用药指南中常用的慢阻肺稳定期治疗药物
种类常用药物
β2受体激动剂1、SABA：特布他林、丙卡特罗、海索那林、沙丁胺醇；2、LABA：福莫特罗、沙美特罗和茚达特罗
抗胆碱能药物1、SABA：异丙托溴胺；2、LABA：噻托溴胺
SABA和抗胆碱能药物联合制剂异丙托溴胺/沙丁胺醇
LABA和ICS联合制剂福莫特罗/布地奈德、沙美特罗/氟替卡松
甲基黄嘌呤氨茶碱、茶碱
化痰药物氨溴索、厄多司坦、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦和愈创木酚甘油醚
注：SABA：短效β2受体激动剂；LABA：长效β2受体激动剂；SABA：短效抗胆碱能药物；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入性糖皮质激素
慢阻肺治疗方面存在的问题在大、医院慢阻肺治疗中，临床医师一般普遍重视慢阻肺急性加重的治疗，
缺乏对慢阻肺稳定期规范化治疗的认识；重视减轻症状的短期疗效，缺乏长期治疗与控制未来风险的目标；随意给稳定期患者应用口服糖皮质激素和抗生素，随意停止稳定期规范药物治疗、确定慢阻肺的疗程。医院慢阻肺诊治不规范的情况普遍存在。解决慢阻肺诊断和治疗中的关键问题进一步提高我国慢阻肺的诊治和防控水平需要突破八大关键问题：（1）临床医师要进一步提高和更新对该病的认知及诊疗水平，努力推广我国的诊治指南，普及GOLD发布的全球策略；（2）医院普及肺功能检查，医院购置肺功能仪和规范应用肺功能检查；（3）重视稳定期治疗，推广社区综合防治；（4）中国需要自主研发和生产慢阻肺的新型治疗药物；（5）全社会要认识慢阻肺的危害性，加强控烟，改善环境；（6）提高管理部门、社会各界和民众对慢阻肺的认知水平；（7）医疗保障水平需不断提高，尤其要提高农村的医疗保障水平，以满足人民健康的需要；（8）努力加强科研工作，加强慢阻肺的科普宣传。本文来源：蔡柏蔷.我国慢性阻塞性肺疾病诊治现状及存在的问题[J].中华医学杂志,,97(40):-.
肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘等）患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。目前随着医疗技术的不断发展，慢阻肺（俗称COPD，包括其它慢性呼吸系统疾病）发病率/死亡率居高不下、住院次数不减少、反复频繁发作及不断加重，而药没有少吃，长期效果却不好、医疗费用不断提高、患者生活质量不断下降，要解决诸如此类问题的关键在于处理好临床治疗（急性发作加重控制）+肺功能康复的协调问题。肺康复治疗把COPD患者出现临床症状前的处于低危险状态、进入疾病危险状态、发生早期改变等发病前改变扼杀在摇篮中（相当于二级预防），肺康复的具体实施包括住院康复和门诊康复，门诊康复的优点是：患者处于一种接近于家庭、熟悉的生活环境，并能得到家庭、亲友和朋友们的支持，可以鼓励病人对自己负责的精神，能够调动病人对康复治疗的积极性，病人能够过正常人的生活，能够更多的自我约束，能够每天在活动和康复之间平稳的过渡，紧凑的个人治疗方案，高效的治疗程序，高度的安全性，与康复人员的频繁接触，与康复后的治疗调养紧密结合等优点。
慢阻肺患者基数量大，目前我国40岁以上人群发病率高达12%以上，与“心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病”被世界卫生组织并称为“四大慢病”，在我国慢阻肺已成为慢病防治的短板。世界卫生组织数据显示，我国慢阻肺死亡率居各国之首，是仅次于“心脑血管病、恶性肿瘤”的第三大死因疾病。慢阻肺整体疾病负担居我国疾病负担第二位，并高于全球水平。随着人口的老龄化，再加上庞大的吸烟人群、空气污染、新病原体与耐药病原体等问题，未来我国慢阻肺防治形势十分严峻，与庞大的患病人群不相匹配的是，目前基层诊疗慢阻肺的能力很差，在我国具有治疗现状不容乐观，大部分患者不能规范化治疗慢阻肺，造成急性发作增多，不但疾病得不到控制，医疗花费也成为巨大负担。近年来国家对以慢阻肺为代表的呼吸系统疾病防治日益重视，相继出台了一系列相关政策。慢阻肺首次被写入国家慢性病中长期发展规划，慢阻肺管理首次被纳入国家慢病防控示范区考核和管理标准中，并成为第二批进入国家分级诊疗试点的疾病。为改善目前我县慢阻肺、哮喘等慢性呼吸系统疾病的堪忧现状，尤其是慢阻肺稳定期规范化管理及治疗的认知及掌握不足，特成立阳山县首家“肺健康4S店”→阳山县回健信息咨询服务部-肺康复医生工作室，目标为阻止慢阻肺病情的严重化发展，防范急性加重和发作，保持最佳的肺功能水平，确保良好的生活质量。肺康复工作室主要为广大慢阻肺、哮喘等慢性呼吸系统疾病患者同时有更高健康需求的、有识、有缘之士建立健康档案，进行相关检查、检验综合评估后，为患者在各个诊疗节点提供个性化的定制服务，重点为稳定期的规范化管理及治疗，包括呼吸锻炼、咳嗽排痰、氧疗、无创呼吸支持、运动康复锻炼、用药指导、定时定期复诊，制定详细的个性化肺康复方案，每季至少一次详细的随访记录评估，每年进行一次年度综合评估，并制定下一年度的康复计划方案。建档者需缴纳建档费用及年度管理费，详情备询：冯阳春副主任医师，Tel：。
附：阳山县回健肺康复医生工作室慢阻肺管理方案
一、服务对象
辖区内慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、慢阻肺合并支气管哮喘的病人。
二、服务内容
（一）筛查
1.对辖区内18岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查）。
（1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；
（2）有吸烟史；
（3）有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。
2.对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%，可初步诊断慢阻肺。医院进一步确诊，由专科医师制定治疗和干预方案。2周内随访转诊结果，对已确诊的慢阻肺患者纳入社区慢病管理。
3.建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内的生活方式指导。
高危人群包括：
（1）反复发生的呼吸道感染或5年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。
（2）连续或累积吸烟6个月或以上者。
（3）长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。
（4）出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。
（5）儿童时期重度下呼吸道感染者。
（6）有COPD家族史者。
（二）随访评估
对确诊的慢阻肺患者，应立即按以下内容和流程建立健康档案，并进行慢阻肺综合评估，并在每次随访中重新进行评估。具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。
1.病史采集。
（1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。1年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。
（2）个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。
（3）既往史：了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查。
（1）测量身高、体重、血压、心率、呼吸频率。
（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿、桶状胸、双肺呼吸音、双肺啰音等体征。
3.辅助检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为基本项目和推荐项目。
（1）基本项目：肺功能检查（含支气管舒张试验）、血常规、心电图、X线胸片、血氧饱和度检测。
（2）推荐项目：动脉血气分析、痰培养、胸部高分辨CT检查、超声心动图、肺容量和弥散功能检查、6分钟步行距离测定等。
4.问卷评估。用以下几个慢阻肺评估工具，分别对患者的呼吸症状、生活质量和运动耐力进行评估，并记录评分。
①mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）；②慢阻肺评估测试（CAT）问卷；③6分钟步行距离
5.慢阻肺综合评估。使用以下流程和标准对稳定期阻肺患者进行综合评
肺功能检查确诊慢阻肺
气流受限程度分级
分级
FEV1/预计值%
GOLD1
FEV1≥80%预计值
GOLD2
50%≤FEV1＜80%预计值
GOLD3
30%≤FEV1＜50%预计值
GOLD4
FEV1＜30%预计值
慢阻肺综合评估
风风
险4≥2次急性加重险
CD
︵3或住院≥1次︵
气21次（未导致住院）急
流AB
受10次性
限ＣＡＴ10ＣＡＴ≥10加
分症状重
级ｍＭＲＣ0－1ｍＭＲＣ≥2历
︶呼吸困难史
︶
患者分类
特点
肺功能分级
每年急性加重次数
ＣＡＴ
ｍＭＲＣ
Ａ
低风险
症状少
1－2
≤1
10
0－1
Ｂ
低风险
症状多
1－2
≤1
≥10
≥2
Ｃ
高风险
症状少
3－4
≥2；
或≥1因为急性加重入院
10
0－1
Ｄ
高风险
症状多
3－4
≥2；
或≥1因为急性加重入院
≥10
≥2
（三）分类干预
根据三级预防分级诊疗模式要求，分为：一级预防（高危人群），二级预防（临床前预防）和三级预防（临床规范诊治），对于符合高危人群的病例需要动态随访，定期检测肺功能，每年至少一次。同时重视慢阻肺的早期筛查，早期诊断慢阻肺并给予干预。
已经明确诊断慢阻肺病例，需要规范防控。
根据慢阻肺综合评估结果，将患者分为三个管理等级：稳定期低风险、稳定期高风险、急性加重期，根据不同管理等级，建议制定以下的随访计划：
项目
一级管理
二级管理
急性加重期管理
管理等级
稳定期低风险
稳定期高风险
急性加重期
管理对象
慢阻肺稳定期A+B组患者
慢阻肺稳定期C+D组患者
慢阻肺急性加重患者（呼吸系统症状恶化导致需要改变药物治疗方案）
建立健康档案
立即
立即
立即
非药物治疗
立即开始
立即开始
立即开始
药物治疗(确诊后)
A组按需或酌情使用
B组立即开始
立即开始
立即开始
随访周期
6个月一次
3个月一次
按需，稳定后或出院后1个月，以后按稳定期分级管理
随访肺功能
1年一次
6个月一次
按需，稳定后按稳定期分级管理
随访症状
6个月一次
3个月一次
按需，稳定后或出院后1个月，以后按稳定期分级管理
随访急性加重史（包括住院史）
6个月一次
3个月一次
稳定后按稳定期分级管理
随访合并症
1年一次
1年一次
按需，稳定后按稳定期分级管理
转诊
必要时
必要时
必要时
1.稳定期慢阻肺管理
药物治疗
（1）对于稳定期低风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预，立即开始药物治疗。至少6个月随访一次，1年进行一次肺功能检查。
（2）对于稳定期高风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预，立即开始药物治疗。至少3个月随访一次，6个月进行一次肺功能检查。
（3）慢阻肺稳定期患者的药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。依据患者临床情况、药物的适应证和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。
（4）慢阻肺起始药物治疗管理
首选方案
次选方案
替代方案
A组
短效抗胆碱能药物（SAMA）（需要时）或
短效β2受体激动剂(SABA)（需要时）
长效抗胆碱能药物(LAMA)或
长效β2受体激动剂(LABA)或
短效抗胆碱能药物(SAMA)联合短效β2受体激动剂(SABA)
茶碱
B组
长效抗胆碱能药物(LAMA)或
长效β2受体激动剂(LABA)
长效抗胆碱能药物(LAMA)联合长效β2受体激动剂(LABA)
短效β2受体激动剂(SABA)和/或短效抗胆碱能药物(SAMA)
茶碱
C组
吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(ICS+LABA)或
长效抗胆碱能药物(LAMA)
长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂(LAMA+LABA)或
长效抗胆碱能药物(LAMA)联合磷酸二酯酶-4抑制剂或
长效β2受体激动剂(LABA)联合磷酸二酯酶-4抑制剂
短效β2受体激动剂和/或
短效抗胆碱能药物(SABA+/SAMA)
茶碱
D组
吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(ICS+LABA)或/和
长效抗胆碱能药物(LAMA)
吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(ICS+LABA)和长效抗胆碱能药物(LAMA)或
吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(LABA)和磷酸二酯酶-4抑制剂或
长效抗胆碱能药(LAMA)物联合磷酸二酯酶-4抑制剂
羧甲司坦
N-乙酰半胱氨酰
短效β2受体激动剂(SABA)和/或
短效抗胆碱能药物(SAMA)
茶碱
非药物干预
慢阻肺非药物治疗管理
患者组
基本治疗
推荐
取决于当地情况
A组
戒烟（可包含药物治疗）
体力活动
流感疫苗
肺炎疫苗
B-D组
戒烟（可包含药物治疗）
肺康复治疗、家庭氧疗、家庭无创机械通气
体力活动
流感疫苗
肺炎疫苗
2.慢阻肺急性加重期患者管理。
慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可降低患者的生活质量、使症状加重、肺功能恶化、住院病死率增加、医疗费用增加，因此社区全科医生需注意识别慢阻肺急性加重期患者。
（1）慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者
可以在基层医疗卫生机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及医院诊治。基层治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入短效β2-受体激动剂或联合应用吸入短效β2-受体激动剂和短效抗胆碱药物。
（2）较严重的病例可给予较大剂量雾化吸入激素治疗，并加用抗菌药物。
（3）若经过初步治疗病情得以控制，可于病情稳定后1个月随访。
3.转诊指征。
1)医院：病情严重的慢阻肺急性加重患者需医院就诊或住院治疗：
（1）症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；
（2）重度慢阻肺；
（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；
（4）有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；
（5）初始治疗方案失败；
（6）高龄；
（7）诊断不明确；
（8）基层医疗卫生机构治疗无效或条件欠佳。
2）医院转回工作室（其中之一就可以）：
（1）稳定期治疗（包括肺康复治疗）与随访。
（2）急性加重的预防。
（3）需要家庭氧疗与无创机械通气病人。
（4）医院者：无合并脏器衰竭的AECOPD患者；年龄65岁。
（5）肺功能轻～中度受损，每年急性加重次数少于2次。
3）远程会诊：
①会诊医师：医院呼吸专科副主任医师及以上的专家。
②会诊对象：COPD相关的急重症、疑难病例。
③会诊目的：提出可行性诊治方案；开通绿色转诊通道。
4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，特别是戒烟干预，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。评估患者是否正确掌握吸入药物装置的使用，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）年度评估
对稳定期慢阻肺患者，每年进行1次较全面的健康评估。具体内容参照附件《慢阻肺患者年度评估记录表》。
（五）慢阻肺姑息治疗和临终关怀
慢阻肺的疾病特点就是患者健康状况不断恶化、症状不断增加，随疾病急性加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情，死亡风险日益增加。基层医疗卫生机构提供的姑息治疗、临终关怀和养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成部分。
对于重度慢阻肺患者基层医疗卫生机构的全科医生、护士应该同患者及其家属多交流沟通，应该告知可能发生的各种危急情况及相应的治疗措施和经济负担。姑息治疗是在传统疾病治疗模式基础上的延伸，其目的是尽可能地防止和缓解患者痛苦，保证患者获得最佳生活质量，主要内容是提高患者生活质量、向患者提供情绪和精神支持。姑息治疗可以提高晚期患者生活质量、减少症状、尽可能延长患者生存期。养护治疗主要是对支气管扩张剂治疗无效、且在休息时即有呼吸困难、住院和急诊就诊次数增加的进行性加重的晚期慢阻肺患者提供治疗。
三、服务流程
1、慢阻肺患者建档、基本信息登记，建档前需完善相关检查及做问卷（针对患者评估)：
（1）基本项目：肺功能检查（含支气管舒张试验）、血常规、心电图、X线胸片、血氧饱和度检测。
（2）推荐项目：动脉血气分析、痰培养、胸部CT检查、超声心动图、肺容量和弥散功能检查等。
评估：
①气流受限严重程度评估－－慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级
②运动耐力评估－－6分钟步行试验（6ＭＷＴ）
③呼吸症状评估－－mMRC呼吸困难问卷
④生活质量评估－－慢阻肺患者生活质量评估问卷（ＣＡＴ评分）
⑤心理评估－－自评量表（可选做，非必需！）
⑥管理评估－－慢阻肺综合评估
2、依患者评估状况确定管理级别后进行个性化规范化管理（药物与非药物干预等）
3、年度评估，指导下一年度康复计划
4、建档者需缴纳建档费及年度服务费
四、服务要求
（一）慢阻肺患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，工作室人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到工作室、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）工作室可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现慢阻肺患者，对慢阻肺患者进行健康管理。
（四）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（五）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、附件
1、慢阻肺患者基本信息记录表
2、年度慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级
3、年度6分钟步行试验（6ＭＷＴ）
4、年度mMRC呼吸困难问卷
5、年度慢阻肺患者生活质量评估问卷（ＣＡＴ评分）
6、年度自评量表
7、年度慢阻肺综合评估
8、慢阻肺患者随访记录表
9、慢阻肺患者年度评估记录表
赞赏
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