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上周我科室完成一例急诊阑尾切除术的麻醉，虽然是个小小阑尾切除术，但手术麻醉过程发生了一些曲折颇具戏剧性，更一步加深了我们对现代麻醉学的认识，如何真正成为一名围术期医生。
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患者，男，66岁，因右下腹疼痛1天，由急诊科收治我院普外科，经术前相关实验室检查、体检等初步诊断为急性阑尾炎，拟行手术治疗。该患者既往有慢性支气管炎、肺气肿合并肺大疱病史，近三年反复发作自发性气胸6次，每次均在我院胸外科就诊，每次行胸腔闭式引流后好转出院。患者否认心脏病、高血压、糖尿病病史。11月16日上午完善术前相关准备拟于下午两点开始手术。当班外科医生征求我麻醉方式，考虑到患者既往肺大疱病史，我主张硬膜外麻醉并建议他们直接开腹探查，在我院阑尾炎手术几乎全部都是腹腔镜下完成。
术前各项准备完善，工人阿姨准备接患者入手术室，13：50分患者无任何诱因突发寒战、高热伴呼吸急促、心慌、气闷、心前区不适，心室率高达次/分，血压90/60mmHg，把患者家属及外科值班医生弄得也是非常紧张，但似乎也不知所以然，给予患者肌注异丙嗪25mg后即转入手术室。我接到下级医生电话匆匆赶到手术室，此时心电监护已接上，ECG示：心率高达次/分，节律整齐，血压95/65mmHg，患者心慌、胸闷症状稍有缓解，手术医生已到位准备洗手消毒。
我建议大家先别忙着上麻醉和消毒，随即吩咐当班麻醉医生立即行桡动脉穿刺置管，行有创动脉测血压，并迅速监测血气一次。血气结果很快出来：乳酸值5.94mmol/L、PaCOmmhg、pH7.39,血生化电解质血糖等均在正常范围之内。患者出现严重代谢性酸中毒，并呼吸代偿性碱中毒。从血气分析的结果警示我们：患者术前发生了严重灌注不足应该有一段时间，术前突然出现心率增快血压下降应该是长时间组织灌注不足后失代偿的一种表现。难道患者出现了感染性休克？亦或是患者高龄心肺功能下降导致心功能下降？当前最要紧的问题是如何稳定循环，并为下一步手术麻醉提供决策。
立即拖来床边心脏超声，科室刚开展了心超；虽然我们大家还不是很熟练，但对一般的评估也许能够提供有用的价值。由于患者有肺气肿肺大疱，对心脏虽然有明显的遮挡，但还是很明显示出心脏四个腔室，各心脏大小明显缩小，左心室收缩有力，各瓣膜开闭正常。在腹部寻找下腔静脉，下腔静脉明显变窄，即使深呼气时也无法完全张开，种种迹象表明患者出现严重低血容量。立即针对上述现象，我们迅速开放两条大的静脉通道快速补液，同时泵注去甲肾上腺素维持血压，麻醉方式果断改为插入喉罩下全身麻醉。快速注入ml平衡盐后，患者心率伴有下降趋势，开始麻醉诱导，静注舒芬太尼25ug，缓慢注入丙泊酚20mg后，患者意识消失后，静脉注阿曲库铵30mg后插入4.0号i-geal喉罩，术中维持气道压力＜15cmH20。术中持续以较快的速度输液，并行有创动脉监测，吸入七氟烷维持，间断给予舒芬太尼。通过血管活性药物调整血压维持在90~/60~90mmHg水平。
进腹腔后探查可见明显大量黄色浑浊渗液，阑尾显著增粗、充血、水肿、化脓，行阑尾切除，并于陶氏腔放置橡胶引流管。术中循环仍有波动，心率逐渐降至~次/分，术中补液1ml，手术关腹前复查血气，乳酸值降至2.11mmol/L。手术结束后，顺利拔除喉罩，患者意识恢复，但当停掉去甲肾上腺素泵注，血压仍偏低，在手术室观察约一个小时再次补充电解质0ml，患者血压明显回升，去甲肾剂量逐渐减小，患者精神较术前明显好转，安返病房。次日早晨随访，患者血压、心率均恢复正常水平，血管活性药物已停用，次日下午即可下床活动，一切恢复均按部就班。
联想起刚参加工作不久的一个病例，也是一个急性阑尾炎的年轻患者，该患者因在家耽误太久，阑尾已化脓穿孔，于硬膜外下行阑尾切除术，入手术室前患者生命体征还勉强可以维持，但麻醉后术中出现了持续的低血压；拼命使用麻黄碱，但收效甚微，虽然最终安全送回病房，但第二天患者即出现意识障碍，呼吸困难及肾功能不全等多器官功能不全的症状。记得当时我和主任在病房立即给患者做气管插管，用麻醉机代替呼吸机机械通气，并请全院大会诊，幸亏患者年轻，这位病人最终从死亡线上拖了回来，被认为当时我院近几年最成功的一例抢救多器官功能不全的一个典型病例，患者最后对我院也是感激涕零，送了好多锦旗。显然，以现在的观点来看当时的麻醉和外科处理是有很多瑕疵的，但我们当时对麻醉的认识也仅此而已。
回到本文前面的一个病例我们应该有所启示：当这样一患者进入手术室，我们该如何做，也许有很多同志认为，患者入手术室麻醉还未开始发生这样的状况与我们无关，我们应当暂停手术，或请相关科室会诊再做决定。那么我们自己就忘了我们也是一名临床医生，从科学的角度来讲，一个生命体征不稳定的患者入手术室理应当成为最安全的地方，我们拥有如此好的监测技能和维护生命支持的技术手段，中华医学会麻醉分行前任主委于布为曾经说过，我们麻醉其实也包含一种诊断和治疗的内容，我们麻醉医生理应该有一名临床医生的担当和自信。
吴耀华，男，45岁，麻醉学硕士，主任医师,医院麻醉科主任，湖北省麻醉学会委员，黄冈市麻醉学会主任委员，黄冈市麻醉学质控中心主任。从事临床麻醉工作23年，擅长各种疑难、危重症患者的手术麻醉，婴幼儿麻醉及重症患者的急救复苏，尤其擅长对困难气道的处理。曾率先在黄冈市内倡导并开展分娩镇痛工作，并在市内完成首例新生儿胆道闭锁手术的麻醉，及胸科手术肺隔离技术等。年完成科研一项“低流量紧闭循环麻醉用于婴幼儿唇腭裂修复术的麻醉”获国内领先水平。年与人合作“新型气管插管引导光棒”技术项目获黄冈市科技进步一等奖，年完成科研立项一项。近3年来在核心期刊发表学术论文10余篇，其中两篇被sci收录。年担任麻醉科主任，狠抓医疗质量。确保麻醉安全。在他的带领下麻醉科整体实力明显加强，学科影响力显著提升，科室员工精神面貌焕然一新。
麻醉是一种高风险的职业，麻醉安全是现代医学永恒的话题。作为科主任吴耀华始终围绕麻醉安全为核心，夯实学科建设，提高技术水平，秉承高度责任心，在科内建立一套完整的风险防范机制，创造了连续7年无一例麻醉失误及相关并发症，麻醉死亡率医院，无愧于“无影灯下的守护神”的称号。
在此，小编代表基层麻醉网的2.4万麻醉同仁特别感谢医院麻醉科——吴耀华主任带来的病例分享!我们通过这些珍贵病例的讨论和思考，为战友们积累全新的经验和教训，从而提高自身业务水平，更好地为患者服务!再次感谢吴主任!
图文：吴耀华
编辑：彭丹
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