慢性支气管炎(以下简称慢支)，是指由于感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床表现以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为主要特征，每年累积或持续≥3个月，并至少连续＞2年，排除其他引起慢性咳嗽的病因。本病属中医学“咳嗽”“痰饮”“喘证”等范畴。中医学认为，本病的发生多因身体虚弱或久病体虚，痰浊内阻，复感外邪所致。本病病情多为虚实夹杂，本虚标实。虚实夹杂也意味着其虚实之间可以互为因果，致使病情逐年加剧，发作频繁，造成恶性循环。其病位在肺，与脾、肾、心等密切相关。在西医分期基础上用中医药辨治慢支古代医家认为慢支发病具有轻重缓急的特点，对其诊治主要以辨治咳喘的外感内伤和新久虚实为要点。随着现代医学对慢支本质的认识不断加深，中医对慢支的辨证论治研究逐步形成了分期分型的辨治思路，即在西医学对慢支的分期(急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期)基础上进行辨治，其实质与传统中医辨外感内伤，新久虚实，兼顾邪正是一致的。急性发作期急性发作期是指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。中医学认为在急性发作期，大多由于外邪犯肺、肺失清肃而引起发病，该期的咳嗽多由外感引起，以实证居多，治疗以祛邪为主。风寒袭肺型症见咳嗽声重，气急，咳痰稀薄，色白。外加风寒表证如咽痒，恶寒无汗，头痛，肢体酸楚，鼻塞，流清涕，口不渴，舌淡红，苔薄白，脉浮或浮紧。选方：轻证用三拗汤合杏苏散以宣肺散寒，化痰止咳。若患者以咳嗽、咳稀痰、咽喉干痒为主，表寒症状不明显，以杏苏散为主方。若恶寒、头痛等表寒症状偏盛，以三拗汤为主方，加荆芥、防风、苏叶以疏风解表。若咽痒明显，咳嗽较重，加金沸草散以及僵蚕、蝉衣以祛风止痒，解痉止咳。寒痰较重，痰黏白如沫，畏寒背冷，可加白附子、白芥子温肺化饮。若咳逆气急，痰多胸闷，食少难消，加三子养亲汤以化痰降气消食。若兼夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加二陈汤以燥湿化痰。若风寒尚未解除，又入内化热者，尤其是发病后接受抗生素或输液治疗无效者，此属外寒内热，可将杏苏散去茯苓，加黄芩、桑白皮、麦门冬组成杏苏饮(《医宗金鉴》)以解表清里。若经服解表宣肺药后咳嗽仍不止者，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺，或用止嗽散治之。若患者素有寒饮伏肺，又复感风寒，咳嗽上气，痰液清稀，色白量多，呈泡沫样，方用小青龙汤加减以解表散寒，温肺化饮。风热犯肺型症见咳嗽频剧，咳痰不爽，痰黏稠或黄稠，外加风热表现如咽痛喉燥，鼻流黄涕，口渴，身热汗出，头痛身楚，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。选方：轻证用桑菊饮以疏风清热，宣肺止咳。若为风热重证，痰涕俱浓稠，甚则痰绿稠，伴有气喘，加用麻杏石甘汤以清热止咳、平喘。若咽痛、热毒明显者，可加虎杖、板蓝根、蒲公英。大便干者可加牛蒡子。发热明显者(体温＞38.5℃)，身热较著，口渴喜饮，加生石膏、知母、黄芩。若痰热伤津，咽燥口干，舌红少津，加南北沙参、天花粉、芦根以清热生津。若热伤肺络，咯血伴有轻度胸痛，可用清络饮治之。夏令兼有暑湿者，加六一散或鸡苏散清解暑。风燥伤肺型此型在夏秋之交多见。症见干咳喉痒，连声作呛，无痰或痰少而黏，不易咳出，鼻干咽燥，或痰中带血丝，甚则胸痛。初起或伴鼻塞，头痛，微恶风寒，发热或不发热等表证。舌红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。选方：温燥用桑杏汤加减以疏风清肺，润肺止咳。若燥证与风寒并见，出现干咳、少痰或无痰，鼻干咽燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，苔薄白而干等症，方用杏苏散。若燥热伤津较甚，干咳，舌干红少苔，可用沙参麦冬汤。若患者年老素体阴虚，复感燥邪，见干咳，烦热口渴，大便偏干，可用清燥救肺汤治之。若肺络受损，痰中带血，可加白茅根、侧柏炭、蒲黄炭。若白天不咳或咳嗽比较轻微，夜间加重，顽固不愈者，可用千金苇茎汤。痰热郁肺型外邪入里，卫表已无外邪，仅有痰热壅阻肺气，表现为咳喘气促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，痰稠不爽，或有热腥味，或痰中带血，胸胁胀满，咳时引痛，面赤咽干，或有身热，口干喜饮，尿黄便秘，舌红苔黄腻，脉象滑数。选方：可用清金化痰汤以清热化痰肃肺，亦可配合使用鲜竹沥水。风寒表证未解，转而入里，痰热壅肺，抑或患者素有痰热，突感风寒，发为风寒束表，内有痰热，此为寒包火证，特征为身痛无汗，用麻杏石甘汤，麻黄剂量可加大。肺热痰壅盛者，用桑白皮汤加葶苈子、寒水石。腑气不通见便秘者，加大黄、芒硝。伴气喘明显者，可合用定喘汤。若心烦急躁，此属肝郁化火，可加用黛蛤散以清肝。若肺热重，痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、冬瓜子、薏苡仁等清热化痰。有鼻塞者，可加辛夷、苍耳子。小儿患者，一般伴见食积，可加焦三仙。若肺热伤津，口干，舌红少津，可用泻白散加北沙参、天冬、天花粉等养阴生津之品。若咳嗽痰中带血，或鼻出血，要考虑肺热炽盛，伤及营血，可用犀角地黄汤或羚羊清肺丸。痰湿蕴肺型症见咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多色白而黏腻或稠厚成块，受寒后咳痰增多，痰出咳平，每于晨起或受寒后咳重痰多，进甘甜、油腻食物加重，胸脘作闷，口黏不渴，食少纳呆，乏力体倦，大便偏溏，舌苔白腻，或边有齿痕，脉象濡滑。选方：二陈汤合三子养亲汤加减以燥湿化痰，降气止咳。其中二陈汤为燥湿化痰的基础方。而三子养亲汤有降气消积的作用。痰湿重者，重用半夏、陈皮，亦可加车前子。脾为生痰之源，鉴于痰湿蕴肺证多与脾虚相关，在此可配合四君子汤或六君子汤以加强健脾益气之功。若纳少，食物消化减弱，可加炒谷麦芽、山楂、神曲之品。舌质有瘀斑瘀点者，可加桃仁、川芎、赤芍等活血药。慢性迁延期慢性迁延期是指有不同程度的“咳”“痰”“喘”等症状迁延＞1个月者。中医学认为，此期在肺气受损的基础上，可进一步损及脾、肾，甚至影响心脏功能。进入此期，患者正气开始亏损，病理变化多因虚致实，属本虚标实，虚实夹杂。由此导致的虚实夹杂，其治则当补虚和祛邪相结合。肺脾气虚型症见咳嗽气短，气怯声低，咳嗽反复发作，喉中或有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗怕风，神疲倦怠，易于感冒，纳差，胸脘痞闷，大便溏薄，舌苔薄白或薄白腻，舌质胖边有齿痕，脉细弱。选方：治宜益气补中，理气燥湿化痰。方选六君子汤合补肺汤加减。食少不化者，可加焦山楂、神曲、炒麦芽等助消化。胃脘痞闷，食欲不振者，可加砂仁、白蔻仁等醒脾和胃。若自汗畏风明显，此为卫表不固，可用玉屏风散加减。若以上症状兼有，可将药方合用。上实下虚型咳喘痰多，短气，动则尤甚，胸膈满闷，或腰膝酸软，或肢体水肿，舌苔白薄或白腻，脉弦滑。选方：上实指痰涎上壅于肺而失于肃降，下虚指肾阳不足于下而失于纳气。治宜温肾纳气，祛痰降逆。方用苏子降气汤加减。若喘咳气逆难卧者，可加葶苈子以增强降气平喘之力。兼有表证者，可加麻黄、杏仁以宣降肺气以平喘。肾阳虚较重者，可加附子、沉香等温肾纳气。临床缓解期临床缓解期是指经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，持续＞2个月者。中医学认为，此期多见肺、脾、肾虚损，或夹杂痰瘀作祟，治疗上以扶正固本为主，辅以祛邪。肺脾阳虚型症见咳嗽气短，声低乏力，多为连声咳，每遇风寒则咳嗽气喘发作或加重，咳黏液痰，量常较多。神疲倦怠，伴目眩心悸，食欲不振，饭后腹胀，面容虚肿，大便溏薄。舌质淡或胖，边有齿痕，苔白或白厚腻，脉濡或滑。选方：治宜补肺健脾，益气固表。方用苓桂术甘汤合甘草干姜汤加减。苓桂术甘汤以脾阳虚为主，甘草干姜汤以肺阳虚为主，当然也可合玉屏风散。若自汗较甚者，加煅龙牡、五味子等以收涩止汗。咳嗽痰多者合二陈汤燥湿化痰。兼神疲乏力、便溏者，可加党参、黄芪等增强补脾益气之功。肺肾两虚型偏阳虚者，咳喘气促，呼多吸少，动则尤甚，痰稀色白，畏寒肢冷，腰膝酸冷，苔白滑，脉细无力。偏阴虚者，干咳无痰或少痰，不易咳出，口干咽燥，午后颧红，潮热盗汗，五心烦热，腰酸耳鸣，咽干口燥，舌红少津或苔光剥，脉细数。选方：治宜补肾纳气平喘。偏阳虚者，方选金匮肾气丸合参蛤散加减。偏阴虚者，方选七味都气丸合生脉散加减。若干咳，口干咽燥，神疲消瘦，肺阴亏耗明显，可用沙参麦冬汤。作者医院 苏克雷如有内容合作事宜，可联系小社(--)哦！杂志订阅“--”。投稿邮箱：qq.
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